Návrat na hlavnú stránku

Domov / Poistná udalosť / Zoznam zmluvných servisov / Žiadosť servisu o zazmluvnenie

Žiadosť servisu o zazmluvnenie

1. Základné údaje

Obchodné meno *

Právna forma

2. Ekonomické údaje

IČO *

IČ DPH *

3. Sídlo

Ulica *

Číslo *

Obec *

PSČ *

Telefón *

E-mail *

Mobil *

Prevádzky

Pre každú prevádzku uveďte: ulicu, číslo, obec, PSČ a poznámku (ak je potrebná)

4. Štatutárny zástupca

Titul

Meno *

Priezvisko *

Funkcia *

5. Vec

Vec

Text

6. Príloha

Príloha