Domov / Poistná udalosť / Zoznam zmluvných servisov / Žiadosť servisu o zazmluvnenie

Žiadosť servisu o zazmluvnenie

1. Základné údaje

Obchodné meno

Právna forma (nepovinné)

2. Ekonomické údaje

IČO

IČ DPH

3. Sídlo

Ulica

Číslo

Obec

PSČ

Telefón

E-mail

Mobil

Prevádzky (nepovinné)

Pre každú prevádzku uveďte: ulicu, číslo, obec, PSČ a poznámku (ak je potrebná)

4. Štatutárny zástupca

Titul (nepovinné)

Meno

Priezvisko

Funkcia

5. Vec

Vec (nepovinné)

Text (nepovinné)

Website (nepovinné)